| Nama | : | IPIN |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | Tasikmalaya, 01-07-1972 |
| Alamat | : | Jl. Lintas Panca Mandala |
| Dusun Ciomas 03/04 Desa Mandalahurip | ||
| Kecamatan Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya |
| Nama | : | IPIN |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | Tasikmalaya, 01-07-1972 |
| Alamat | : | Jl. Lintas Panca Mandala |
| Dusun Ciomas 03/04 Desa Mandalahurip | ||
| Kecamatan Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya |